医生临床医学以及药物选择的决策

疾病的鉴别诊断过程

医生用药的决定始于正确的诊断。医生需要评估病人的各种症状,考虑有可能的致病因素,这一过程被称为鉴别诊断。

医生在接受培训时,会被要求不能漏掉任何细小的事情。如同第1章所述的例子,一名患有焦虑症的患者可能患病,但也可能是引起的。可以导致胸痛,而肌肉痉挛、发作时同样有胸痛的症状。医生面对病人就医的主要症状并结合其他症状,需要考虑各种各样的可能性,逐渐在头脑中聚焦到少数几种可能的病因,然后通过询问、实验室检查、物理检查、ct扫描等各种鉴别手段来最终确定疾病的诊断。

在住院病人当中有个病人叫迈克,26岁,因为出现严重的幻觉而住院。这些幻觉非同寻常,在他的眼中,其他人甚至他的妻子都变成了面目狰狞的怪兽。在他办理住院手续时,我看见过他的妻子,是个非常可爱的女人,不过她不愿意透露任何有关迈克疾病的情况。迈克以前曾因精神疾病住过院,按照他自己的说法是因为精神紧张。所以,我们给前一家医院发去一份传真,调用他的既往病历。那家医院对他的前次入院诊断是精神病(psychosis,n.o.s.),意为非特异性(not otherwise specified)精神病:对于他的精神病症状,那家医院的医生无法确定其病因。有时,患有躁郁症的病人会出现幻觉,患精神分裂症的病人当然也会。迈克还可能有癫痫病或者脑内有,都可能出现幻觉。所以对于这名26岁的精神病患者,医生需要鉴别诊断躁郁症、精神分裂症、药物引起的问题、脑部损伤或癫痫和,以明确到底是哪种病因导致迈克出现幻觉。

很快,他的既往病历传回来了。对他的实验检查和物理检查结果也出来了。趁迈克不在时,我给他的妻子打了个电话以了解他的日常情况。然后,我做出初步诊断。他的精神系统检查是正常的,显示没有和其他脑部外伤的迹象,而是因为服用大量的可卡因而导致的应激状态(他昨天花了500美元去买可卡因)。他的妻子告诉我,迈克还对*和麻醉药成瘾。当他服用了过量的成瘾药物后就会出现幻觉。他根本不需要使用治疗精神病的药物,而是需要脱毒治疗(detoxification)。这时,迈克的体征也发生了变化,脉搏加快、胃痉挛、出汗、情绪激动。现在,他的病因终于水落石出了。

在这个例子中,医生做出诊断是次要的,做出正确诊断的过程才是重要的。医生需要考虑多方面的可能因素,然后进行查询、检查和试验。所有这一切都归拢病因,指向最可能的诊断。当我在给迈克进行脱毒治疗时,他的药物筛查报告出来了:巴比妥阳性,可卡因阳性,大麻阳性,鸦片阳性——他把家里的存货一扫而光!你也许奇怪为什么迈克和他妻子一开始不说实话。这对于医生来说,正是具有挑战性的情况。有时,无论是有意还是无意,病人及其家属并不告诉医生所有事情。

衡量用药的风险与益处

医生在医疗中的每件事都可能给病人带来风险,尽管可能性很小。医生考虑使用的所有药物和治疗手段,都出于对病人有帮助的初衷。如果益处大于风险,医生就继续下去;反之,医生就需要寻求其他解决方法。这种分析过程听起来很抽象,让我举几个例子来做一下解释。

简22岁,很不情愿地被家人带到我的诊室。对她进行的药物筛查显示,可卡因和美沙酮(methadone)呈阳性。她还有幻听,总感觉耳边有个声音在对她说“切开手腕,杀死自己”。她说这是撒旦在对她说话,时不时撒旦还给她指令去杀别的病人。这是星期一的早晨,天气很清爽,对于我们来讲,除了她的病情没什么特殊的,该怎么治疗就怎么治。

直到,我们发现她的妊娠试验是阳性的!

海伦已经31岁了,她到我的诊室就诊,是因为最近明显感到自己有失眠、心情低落等典型的抑郁症状。此外,她还希望得到药物的一些建议。半年前她得了,择期手术之后,医生建议她进行。

海伦也怀孕了。

对待简这名病人,很清楚,如果不进行治疗的话,她的精神病症状正在威胁她的生命,也威胁有其他病人的生命,以及她的孩子的生命。我给她建议的抗精神病药物是一个c类药物(见附录b),而且明显的益处大于风险。她的孕期已经3个月了,胎儿的主要器官已经成形。如果对胎儿有什么伤害的话,主要来自她服用的那些非法*。这时候担心抗精神病药物对胎儿的影响是无谓的。益处明显大于风险。服用抗精神病药物后,简也确实逐渐好转起来。我们建议她在孕期要进行高危监测,指导分娩为止。幸运的是,那个小家伙在妈妈的肚子里经过非法、合法药物的浸泡,活了下来,而且非常健康。

我告诉海伦,经过,她的5年生存几率将从88%升到92%,但对她的孩子的风险极大。实际上,很可能导致自然流产。b超检查显示胎儿发育良好,胎心有力,其他器官系统也都很好。所以海伦肯定会问,为什么她得冒着胎儿生命的风险而仅仅提高她自己4%的生存几率?对于海伦,的风险远远大于那4%的潜在益处。

在工作中,使用风险最小的是治疗方式作为首选。而较大风险的治疗方法或非理想的方法,只有在首选方式没有效果的情况下,医生才会将其列入考虑范围。这就是为什么医生如此看重有关产品的安全性资料和不良反应资料。因此,医药代表在介绍产品时,千万不要草草略过药物安全性的部分、有关和的部分,以及常见的副作用和不良反应等方面。这些部分,对于医生为每一名病人选择正确的药物是极其重要的。

不断自我的诊断过程

许多时候,治疗措施都会尽量最大可能保证病人的安全,而且在治疗过程中不断调整和。医生会采用各种方式评估病人的病情,然后利用所得到的信息对病人做出最可能的初步诊断。下一步将是验证该初步诊断。这包括诊断检测(eeg,ctmri等),还包括诊断性治疗。

最近在我的病区里住进一名女病人,54岁,因为带狗去单位上班而被送进医院(那天不是宠物节)。她说非常担心她的狗单独在家不安全,也非常担心自己单独上班不安全。住院之初的几周,她的情绪很激动而且偏执,不能入睡而且出现了抑郁症状。在对她进行进一步的检查后,由发现她有部分记忆障碍。她的体征检查是正常的,化验检查也没有问题。我对她的初步诊断是,“重度抑郁伴发精神病症状”。在住院期间,她接受了抗抑郁药物和抗精神病药物治疗,也确实有所好转。

但住院回家一个月后,她开始变得偏执、思维混乱,也不能正常上班工作了。我让她去做了脑部核磁共振成像(mri)检查,又增加了多项化验的检查项目,以便筛查她是否还有自身性疾病的问题,但结果显示她很正常。不过,在对她进行仔细的、长时间的神经功能项目检查后,发现她的记忆功能明显受损,其严重程度明显超过了仅仅因为抑郁可能导致的程度。尽管她还不太老,我认为她的病应该是老年性痴呆,极有可能是阿茨海默氏病(alzheimer`s type)。她仍然有抑郁症状,但是对她进行治疗的药物不仅包括抗抑郁药物和抗精神病药物,现在又加上了盐酸美金刚(namenda)以治疗老年性痴呆。

所以,考虑病人整体情况,反复检查、不断验证诊断的过程,会导致医生对病人做出最终正确的疾病诊断。

如果医生没法明确诊断,或默驴技穷了,怎么办?可以咨询医学专家的意见。

拜访要点

·当医生对病人进行初诊时,会考虑一长串可能的疾病种类,即鉴别诊断。

·医生做出对病人病情最可能的诊断,进行进一步验证,然后才开始治疗。

·所有的治疗手段(治疗药物、手术、其他治疗手段)都可能具有一定程度的风险,但也都有各自的益处。

·最理想的是,能为病人带来最大的益处,同时零风险。

·现实中,各种不同治疗方案之间的风险与受益之比差异很大。不过作为一个原则,初始治疗时,医生们情愿首先考虑采用风险最低的方案。

·医生们在学习和训练时,被告知必须针对病人出现的每一个症状考虑所有的病因,而且必须不断验证自己的初步诊断,这一过程为自我诊断。

·如果医生没辙了,可以把顾问和某些专科领域的医学专家作为后盾。没有疾病是不能诊断的。
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