医生每张处方的背后

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影响处方习惯的因素

前面几章,我们一起讨论了在相同疗效时,医生为什么选择这种药物而不是另一种药物的影响因素。不过,是什么致使这种选择行为成了处方习惯?

有许多市场研究的文章和报告,就影响医生重复处方某种药物的处方习惯进行过分析。目前又有不少做医药代表销售力研究(sales effectiveness)的公司,通过对医药代表拜访过的医生、参加专家演讲会后的医生进行跟踪调查,分析医药代表的销售力。

医药公司有许许多多的营销工具,如专业期刊的广告、研究的文献、专家意见、推荐的指南等推广方式。在调查中,当医生被问及“哪种方式对形成处方习惯最有影响”时,医生回答“都没有”。

各种影响因素

所有上述营销工具都是重要的,而且对形成印象和处方习惯都有帮助。比如,我对美国精神病学会出版的各种诊断/治疗指南都非常精通,这些指南有助于诊断和治疗患者有重性抑郁症、躁郁症、谵妄状态等病人。这些病症都是常见的,几乎每天都会遇到。不过,当我每天看病人时,对某些病例的处理,我并不同意指南中的一些条款和指导意见。药物因病人的个体差异而具有不同的效果,不可能有适应每一名病人的治疗指南。

医学专家是很好的信息资源,实际上,我自己就是专家团队中的一员。当医生们打电话、发电子邮件来询问我的某篇文章的具体细节或的各种问题时,我都很高兴为他们提供帮助。而当我需要帮助时,我也会经常接触其他专家,以得到他们的意见。

可以肯定地说,研究是构建治疗体系的基础。现代医学发展的一个重要趋势是循证医学的兴起。不过,研究并没有针对医生日常工作中遇见的所有病人类型。有一次,一名医药代表问我:“按照研究的设计方案,您的病人使用我们公司的抗精神病的k药物,是否产生了预期的反应?”“没有,”我说,“比起你们公司规定的治疗方案,我调整增加药物剂量快得多,而且起效也迅速得多。”我还告诉她,最近一名使用她公司的抗精神病药物的病人,并不是精神病患者,而是脑损伤患者——该患者不仅*反应呈阳性,而且还有甲亢。按照研究设计的规定,任何一条都不应当让该患者使用这种药物。

影响医生处方习惯的最重要的因素有3个:

·医生个人的经验。

·医生个人的经验。

·值得信任的同事的个人经验。

还是讲个故事吧。某种治疗精神分裂症的新药物x刚进入我们医院。在1个月内,我给15名病人处方了这种药物,但都反应不佳,有11名病人使用几天后更躁狂了,其他病人也没有改善的迹象。某精神病杂质的当月刊也发表了一篇个案例报道,题为“药物x导致躁狂加剧”。这证实了我的想法。我只进行了小规模的观察,很可能是带有偏向性的偶发事件,而且在杂质上发表的文章也是个案报道,不过你可以猜猜我使用药物x作为一线用药的可能性还有多大?想想看,通常医生必须在3~4天内控制住住院的急性精神分裂症患者的症状。

因为我没有对药物x的成功经验,我邀请药物x的厂家代表到我们科室来介绍药物x,使大家了解到如何正确使用剂量并监测可能出现的副作用,也使我重新了解了正确使用的信息。至此,我还是不能十分确信病人使用药物x的益处。

科室介绍会之后,我又给我的一个医生朋友打电话。他是我们地区内最大的精神病医院的首席医务官,在精神病界备受尊重。他使用抗精神分裂症的药物x比我有更多的经验。虽然我个人倾向于不首选,但我总是相信朋友们的说法。

这里讨论的例子反映出医生信心的问题:医生对药物疗效是否确信?个人良好的经验会帮助医生树立信心,而不好的经验则会摧毁其信心。

当一种新药物在医生最初使用的几个病人中一两个疗效反应不佳时,医生还不太担心(可能是因为用在了难治性的病人身上)。但若重复出现这种问题,医生就会逐渐产生很强的负面印象。而且更重要的是,病人将对医生失去信心。想想看,只有50%的抑郁病人会去看医生,在这些看医生的病人中,只有40%的病人会遵照医嘱服用医生所开的抗抑郁药达6个月之久。可见,医生要有让病人感到药物有效、副作用少的信心是何等重要。

医生个人的经验及其误区

医生个人的经验成了处方习惯的最重要因素,是吗?

对于许多药物的应用,“又是又不是”。有一些可能并不正确的途径使得个人经验变成了医生的个人印象。

∮将有限数据泛化

如同在上述的案例中,我自己将在少数病人身上使用的情况扩大化,成为一种普遍的印象。当我的科室同事问我“药物x怎么样?”我会回答“病人用后反应更糟了”。我知道,这样的结论是违背研究的原则,但我仍然把自己有限的经验扩大化。更厉害的是,我不仅是试验的参与者,还是精神科专家。也就是医药代表常说的vip或ol,我不仅可以握着自己手中的笔,也能影响别的医生手中的笔。

∮医生的认识与实际有差距

作为医药代表,你是否遇见过这样的医生,他对你说“一直在用你的药”。可是处方统计显示实际销售少得可怜。当然,部分医生可能在敷衍你或欺骗你。但大多数的医生(误)以为他们已经在大量使用你的药物!正因为使用你的药物如此之少,反而,每次用药都记得清清楚楚。回到关于药物x的例子,我用了不少。如果在平常情况下,我每周只给一名病人处方一次,我会记得这名病人和他的治疗反应;如果我每周处方20次,我根本记不住这些病人,也想不起来他们的反应了。

∮魔力药片

记得当我还是一名住院医生时,我遇到一名非常复杂的病人。当我值完班离开医院时,其他交接班的值班医生都不愿意代管她。这名病人每周都有自杀企图,甚至有一次在电话里值班医生说“我正在吃着100片的安定……”。她的边缘性人格非常严重,甚至只要能控制一周的症状就算治疗有效了。其他的医生们都打算给她买张单程车票,直接送她去我的住处……,我对自己的住所地址保密了好长一段时间。

在她使用一种新药物p后,她的症状终于得到了控制,而且出院后又稳定了数月之久。这种魔力药片成了我给每一名边缘性人格的病人必开的药。*的经历(也许仅此一例),通常都会被医生记住,并夸大其效力,正如负面的经验。

值得信任的同事的意见

还记得我给我的朋友打电话,问询药物x的事吗?在电话里,著名的精神病专家佩里医生给我讲了一个有趣的病人。佩里的成功经验也不多。在他的50名病人中,不少病人并没有好转,担忧2名病人取得非常*的效果。这2名病人的家属以为他们能够治愈简直是奇迹。其中一名病人已经用尽了所有抗精神分裂症的药物和各种各样的联合药物疗法。这名病人的偏执症状非常严重,一人待在家,不让任何人进入自己的家中,也不接任何人的电话。他的家人只好每周把日用品和食物放在他公寓的门口。

当这名病人病情稍微好转,在预约时间挣扎着来找佩里医生时,他的状况很糟。他的到处是抓伤,显然他很可能有触觉幻觉(tactile hallucination),在诊室里还不断在身上到处使劲地抓挠。佩里医生让他开始使用药物x。3周后,他再来诊室时,他的清洁了很多,甚至微笑着跟佩里医生打招呼“最近您还好吗”。在这名病人身上,药物x成功了。“谁知道呢,”佩里医生说,“也许这是他坚持服用的第一种药物,也没准儿药物x正好针对他这种类型”。

你看,佩里医生发现药物x在两名病人身上成了“魔力药片”,不过,他也提醒大约1/3的病人情绪会变得激动,正如我所预料的。通常在抗精神分裂症治疗时,病人的症状改善前会出现恶化的情况并不少见,我和佩里医生还讨论了为什么药物x会出现超乎寻常的病人恶化现象。

所以,我仍然认为对药物x不应当是多数病人的首选药物,不过对偶尔出现的药物抵抗、难治性的病人,药物x将是*选择。我很愿意继续尝试,但不会经常处方了。这可不是药物x的医药代表愿意听到的。当她来拜访我时,我详细告诉了她我的各种经验、我的同事们的想法,以及我的真实想法。为了服务我们的病人,我必须确认我对药物x的理解,以及我的真是想法。为了服务我们的病人,我必须确认我对药物x的理解,并且正确使用药物给正确的病人。所以我和医药代表的对话还在继续,假如你是这名医药代表,当听到医生的这些反馈信息后,应当做些什么?

△鼓励我,在我所发现的合适的病人类型中积累更多的经验。

△询问我,是否我的这些初期尝试都用了那些难治性的病人身上了。

△告诉我,其他医生也遇到过和佩里医生类似的病人经历。

△另外去找一名我尊敬的医学专家,请他和我分享对药物x可能的不同的看法。

这名医药代表在市中心的一家餐厅,安排我和另一名专家共进午餐。那时,这名专家正在进行药物x的巡回演讲。我们谈了很多,而且我了解到他对药物x的疗效很多信心。不过,我还是有点儿嘀咕,毕竟这名精神病专家的病人群和我的非常不同。

我还有很多关于药物的故事。例如,我的同事用他的经验说服我继续再多使用几名病人的另一个故事。对医药代表来说,这些故事都是类似的。我还可以举出许多例子,如,专家们相互争论,并且越争论越坚持自己的意见等。在这里,我不再多说了。本章的故事都是真实的,这名推广药物x的医药代表茫然不知所措,最后也不来拜访我了。如果她能够突破这个困境,她将成为一名出类拔萃的医药代表。

拜访要点

·医生个人经验是形成处方习惯的最重要因素。

·经验、专家意见和治疗指南都是很有价值的。不过,当医生面临真实的病人时,都会逊色不少;病人对某种药物的反应或好或坏。

·小范围的、偶然的、医生自己的经验,虽然显而易见是很有局限性的,可是当医生再次处方时,它们就浮现在医生脑海中。

·医药代表在拜访时,集中话题、集中时间来探寻医生个人的经验。

·医生会夸大并牢牢记住良好的个人经验(如魔力药片)和负面经验(如不良反应)。

·在上市之后,药物的一些方面并不完全清晰,还缺乏大规模研究的支持。对于新药物的推广,在拜访医生时,将是考验医药代表的创造性、毅力和激情的最佳时机。你的产品的信心和技巧,将传递给医生。《医聊》
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