分级诊疗推行艰难,究竟“痛”在

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国家卫计委酝酿许久的分级诊疗方案已完成起草工作,现已进入送审阶段。据接近国家卫计委的行业人士近日透露,“方案很快公布。分级诊疗体系的建立遵从试点先行的原则,计划到2020年初步建立具有中国特色的分级诊疗体系。”

事实上,分级诊疗实践了几年,推进并不如意。由于基层医疗机构在技术、环境方面令患者不放心或不满意,致使分级诊疗计划一直“搁浅”。那么,如何才能让90%的患者留在县级以下医疗机构成为当务之急。3月29日,在香港艾力彼医院管理研究中心举办的中国医院竞争力论坛上,分级诊疗成为焦点。

“判断医改是否成功,首先要看基层有没有做强,若基层上转的患者多于下转数量,就说明分级诊疗体系还需要完善。这要求政府在满足患者就医的可及性时,对医疗资源进行合理配置。”首都医科大学附属北京朝阳医院执行院长陈勇表示,自从把公立医院推向市场后,在引导病人方面,整个政策导向做得还不够。

厘清界限

分级诊疗目前面临着一个问题:当时主管部门设定90%的患者留在县级以下医院,普通患者首诊在社区、乡镇医疗机构就诊,转诊需基层机构出具转诊单,以此逐级在医疗机构中形成分级诊疗。与之配合,其报销比例按层级拉开。可这并没有留住患者的脚步,看来真正影响患者就医的“痛点”尚未捏住。

北京市医改办主任韩晓芳坦言:“痛点还是在人身上。”她解释道,关键在基层队伍的服务能力上。北京推进分级诊疗制度,制订分级诊疗办法,形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序,做了不少工作,尤其是把对基层人员技能的提升放在了的位置。“我认为,而是各担其责,实现共赢。”

她在论坛上表露出一种担心:“大医院有技术优势,普通门急诊量大增,双向转诊形同虚设。更深一层来讲,大医院不断扩张,而国家又在大力推进分级诊疗,未来大医院投资会不会出现另一种资源的浪费呢?值得思考。这就引出另一个问题,大医院究竟该有多大?基层医院究竟该到什么水平?这需要有一个科学而清晰的界定。”

对此,苏州大学附属第一医院管理研究所所长葛建一颇有同感。“这个战略性问题需要顶层设计。从医疗服务半径来说,医生的服务距离当然是越短越高效,我们医院此前派过一些医生到社区去,后来都回来了,原因是这些医生下去后,缺乏规章的支撑,医务行为没有保障。”葛建一也在思考此问题。

那分级诊疗,究竟是按省会医院、地市级医院、基层医疗作为分级基础,还是按三级医院、二级医院、一级医院划分?行业普遍反映,政府部门应明确其内涵。采访中,记者发现被访者心里还有一个问题:分级诊疗究竟是以患者为中心,还是应以医务人员的便利为中心?随着医生多点执业的放开、基层医疗水平的提高,卫计委的方案终于上到台面来提出解决办法。

分层评价

分级诊疗是我国医改的重要方向,可分级诊疗要真正推动起来,面临很多困难:分级诊疗不能靠一纸文件,医院间的樊篱如何打破?良性互动的长效机制如何建立?怎么衡量成效也是难题。

“‘虹吸’现象是大医院人才洼地效应造成的,‘离心’现象是小医院人才荒原所致。分级诊疗是一个系统工程,需要各方协调合作才能实现。”中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏直言:“分级诊疗的关键是要把大医院的医生拉下来。”

朱恒鹏说:“有没有可能呢?有。目前,不少社会机构通过健康知识讲座都能把大爷大妈‘征服’,难道基层医生真竞争不过他们吗?主要还是机制的问题。如果让社区中心主任或借助资本的推力,联合医保支付的改革,发展分级诊疗是具备条件的。只有把患者留在基层,大医院才会有足够的精力去做研究和*的治疗。”但他指出,允许医生自由执业短期内还有难度。但只要是合格的医生,就应该允许自由地开办诊所。

那么,问题来了,分级诊疗体系该怎么评价?以上海为例,卫健委通知,这些省要配上万台大型医用设备,2003年社区首诊率为35%,2013年该数字为40%,10年时间仅增长了5%。“分级诊疗体系的建立,需要分层评价作为参照标准。”中国医院协会副秘书长庄一强认为:“短期内,要对不同医院进行功能精准定位。通过医保报销比例调控,引导患者有序就医;等条件成熟了,医生可自由执业,基层人才队伍逐渐‘壮实’起来,就会慢慢建成分级诊疗体系。关键在夯实基层医生的专业服务能力。”

对此,香港艾力彼医院管理研究中心主任王兴琳以县级医院为例作了剖析:“从调研数据来看,目前县级医院中高级职称人员占全院的比重在下降,中坚力量的断层需引起重视。而且现在77%的百强县医院都在东部,中西部基层服务能力相对偏弱。县医院究竟该有多大?专科究竟该怎么设定?怎样具体评价这些服务机构?这些都值得思考。”(医药经济报)
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